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  Zurich Santander Seguros Chile

Zurich santander seguros chile - Desconocen gastos médicos en siniestro de salud

Este reclamo tiene más de seis meses de antigüedad
Miércoles 23, Marzo 2016, Número de Reclamo: 370635 Foro Reclamos.cl
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Mi hija Josefa padece de Sindrome Hemolítico Urémico Atípico (SHUa), enfermedad catalogada de ultra-rara por su escasísima prevalencia a nivel mundial. El SHUa se caracteriza por la ocurrencia de brotes de gran agresividad, en los cuales se activa una respuesta autoinmune del organismo que provoca serios daños en diversos órganos, principalmente en el riñón.

En agosto de 2015 se produjo un brote de tal gravedad, que mi hija perdió su función renal en pocas horas, debiendo ser trasladada de urgencia, en avión ambulancia, desde Punta Arenas al Hospital Clínico de la UC. Debió iniciar hemodiálisis, mientras los médicos intentaban –con poco éxito- neutralizar la actividad hemolítica causada por la respuesta autoinmune mediante sucesivas sesiones de plasmaféresis.

Cuando parecía que nada podría hacer cambiar el pronóstico de una vida conectada a la máquina de diálisis, surgió la opción de iniciar tratamiento con Eculizumab (nombre comercial Soliris), conocido como “el medicamento más caro del mundo”. Se presentó entonces un informe médico a Isapre Colmena para obtener el financiamiento de este innovador tratamiento. Colmena respondió favorablemente, y Josefa comenzó a recibir el Soliris y pronto el escenario que parecía irreversible comenzó a mostrar cambios sorprendentes. A mediados de diciembre, la función renal se había recuperado lo suficiente para que ella pudiera salir de diálisis.

A la fecha, las prestaciones médicas que ha recibido Josefa han significado costos millonarios. Solo el valor del medicamento es de más de 300 millones de pesos en seis meses. Los dos meses de hospitalización superaron los 30 millones de pesos. A lo cual hay que sumar gran cantidad de gastos ambulatorios, como exámenes y el centro de diálisis al cual debió ingresar una vez dada de alta. Estos gastos pudieron ser abordados gracias a la cobertura del Seguro Catastrófico contemplado en nuestro plan de isapre.

Como es sabido, el seguro catastrófico contempla un deducible de 126 UF a ser pagado por el afiliado. Para abordar este y otros gastos (ítems sin cobertura) se activó el seguro complementario Súper Seguro Alivio Familiar de Santander Seguros. Tras un largo proceso de presentación de antecedentes médicos, la compañía aseguradora aceptó dar cobertura al diagnóstico. Cabe señalar que para comenzar a recibir reembolsos, la compañía aseguradora establece que los gastos a cubrir por el propio asegurado deben sobrepasar la franquicia de 50 UF establecida en la póliza. Presentamos entonces toda la documentación de costos y pagos realizados, totalizando $44.281.030, considerando un copago a asumir por la familia de $4.733.096, copago que supera las 50 UF de franquicia.

A pesar de que nuestros gastos superan largamente la franquicia, la compañía rechazó dar cobertura al bono del avión ambulancia, por $3.160.000. De este modo, los gastos reconocidos por Santander Seguros pasan a ser solamente $1.282.778, monto inferior a la franquicia, determinación que tiene como consecuencia que no hemos recibido ningún reembolso de parte de esta compañía.

Se presentó una apelación a esta determinación, acompañando el certificado de Isapre Colmena que explica sin lugar a dudas que dicho bono por $3.160.000 corresponde no al copago por una aeroevacuación, si no a las 126 UF de deducible del seguro catastrófico de la isapre de acuerdo a lo estipulado en la Normativa Vigente que regula este beneficio. Ocurre que el avión ambulancia fue la primera prestación que la isapre debió pagar (por Ley de Urgencia) y por este motivo fue el primer bono emitido y por lo tanto, es en este bono que se carga el deducible a pagar por el afiliado.

Es cierto que la póliza contratada describe el servicio de ambulancia como “servicio terrestre”, dejando fuera las aeroevacuaciones. No desconocemos que la póliza contiene esta cláusula. Pero resulta claro de acuerdo a la apelación presentada que el concepto cobrado por la isapre en ese bono no es la bonificación del traslado aéreo, si no el cobro del deducible de 126 UF, todo dentro de los procedimientos regulados por la Normativa Vigente.

Por lo tanto, nos parece sorprendente e injusto que Santander Seguros desconozca la documentación presentada. La verdad, al leer la carta de respuesta a nuestra apelación da la impresión de que simplemente no leyeron el certificado emitido por Isapre Colmena.
Para qué decir que se trata además de una resolución insensible pues no considera que el avión ambulancia no fue un capricho sino una necesidad ineludible considerando el riesgo vital en que se encontraba Josefa, y la situación de aislamiento en que uno se encuentra al vivir en una región extrema.




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Publicado por: IP 200.89.60.85 el Miércoles, Marzo 23, 2016 - 23:57. La persona que publicó este contenido se ha identificado internamente con su nombre, rut y otros datos aportados voluntariamente. Para tomar contacto con el autor considere las alternativas que se presentan a la derecha del contenido. Las opiniones publicadas por los usuarios del foro no reflejan necesariamente la opinión de los administradores de Reclamos.cl.
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