No pago de poliza

IMPUGNACIÓN FORMAL DE INFORME DE LIQUIDACIÓNSOLICITUD DE RELIQUIDACIÓN DE reembolso MÉDICOSolicitud de reembolso N.º 139748559Póliza N.º 340.023.390Asegurado: Richard Andrés Acevedo ArceI. OBJETO DE LA PRESENTACIÓNPor medio de la presente vengo, dentro del plazo reglamentario, a impugnar formalmente el informe deliquidación correspondiente a la solicitud de reembolso N.º 139748559, emitido con fecha 26 de agosto de2026, mediante el cual se determinó un reembolso de $0, solicitando su revisión integral y posteriorreliquidación conforme a las condiciones contractuales efectivamente vigentes al momento de lacontratación y a los antecedentes médicos y financieros acompañados.II. ANTECEDENTES OBJETIVOS• La póliza corresponde al seguro Full Ambulatorio, Plan 2, asegurado por MetLife.• La fecha de inicio de vigencia que consta en la aplicación de BancoEstado es el 29 de julio de 2026.• La prestación médica reclamada fue realizada el 11 de agosto de 2026, es decir, durante la vigenciade la póliza.• La epicrisis de Clínica RedSalud Rancagua señala expresamente: “INGRESO AMBULATORIO”.• El procedimiento realizado fue una hernioplastía inguinal izquierda con malla, cirugía electiva, sincomplicaciones, con posterior alta a domicilio.• El valor total de la prestación fue de $1.437.460; Fonasa bonificó $718.740 y el copago efectivo fuede $718.720.• MetLife rechazó íntegramente el reembolso y determinó un pago de $0.III. SOBRE LA vigencia Y LA NATURALEZA AMBULATORIA DE LA PRESTACIÓNLa prestación ocurrió el 11 de agosto de 2026, esto es, 13 días después del inicio de vigencia registradopara la póliza, el 29 de julio de 2026. La propia información del producto Full Ambulatorio indica que lacobertura es inmediata a la contratación y que el Plan 2 contempla cobertura para procedimientosquirúrgicos ambulatorios y cirugía ambulatoria.En consecuencia, solicito que MetLife explique de manera concreta y fundada por qué la liquidacióninvoca que la póliza no cuenta con cobertura para gastos hospitalarios cuando la documentación médicadel prestador identifica expresamente la atención como ambulatoria. El reclamante no está solicitandocobertura por una hospitalización distinta de la prestación informada, sino la aplicación de la coberturacorrespondiente a la cirugía ambulatoria efectivamente realizada.IV. SOBRE LA supuesta PREEXISTENCIALa liquidación señala como fundamento adicional una fecha de diagnóstico de 31 de marzo de 2026. Sinperjuicio de los antecedentes médicos que MetLife haya tenido a la vista, la mera existencia de una fechaanterior al inicio de vigencia no basta, por sí sola, para explicar de manera completa la procedenciacontractual de una exclusión.Por ello, si MetLife pretende mantener el rechazo por una supuesta preexistencia, solicito que individualiceexpresamente la cláusula contractual que invoca y acredite documentalmente que la condición quepretende considerar preexistente fue incorporada como exclusión aplicable a esta póliza al momento desu contratación.La contratación fue realizada íntegramente por medios electrónicos. El asegurado no dispone de unacopia física de una Declaración Personal de Salud. Por lo mismo, corresponde solicitar a MetLife queconserve y entregue los antecedentes electrónicos que acrediten el proceso de contratación, incluyendolas preguntas de salud que fueron presentadas, las respuestas registradas, la versión de las condicionescontractuales vigentes al 29 de julio de 2026, las condiciones particulares, cualquier exclusión específicaaplicada y el registro de la aceptación electrónica correspondiente.V. SOLICITUD DE FUNDAMENTACIÓN Y ANTECEDENTESsolicito expresamente a MetLife:• Individualizar la cláusula exacta de la póliza utilizada para rechazar el reembolso.• Precisar si el rechazo se funda en exclusión por preexistencia, falta de cobertura ambulatoria,carácter hospitalario de la prestación o en una combinación de causales.• Explicar por qué se clasifica la prestación como gasto hospitalario si la epicrisis de Clínica RedSaludindica expresamente “INGRESO AMBULATORIO”.• Acreditar documentalmente la supuesta preexistencia y explicar su relación con la prestaciónefectivamente realizada el 11 de agosto de 2026.• Entregar copia de las condiciones particulares y generales vigentes al momento de contratación.• Entregar copia de la Declaración Personal de Salud o registro electrónico equivalente utilizado en lacontratación.• Entregar las preguntas de salud efectuadas durante la contratación online, las respuestasregistradas y el respaldo de la aceptación electrónica.• Indicar si existió una exclusión específica relativa a hernia inguinal y, en caso afirmativo, señalarcuándo y cómo fue informada y aceptada por el asegurado.• Practicar una nueva revisión integral del siniestro y reliquidar la prestación conforme a la coberturaefectivamente contratada.VI. IMPUGNACIÓN DE LA LIQUIDACIÓNLa presente presentación constituye una impugnación formal del informe de liquidación y no una simplesolicitud de información. Se solicita que sea incorporada íntegramente al expediente del siniestro y que seemita una respuesta fundada respecto de cada uno de los puntos planteados.Asimismo, dejo expresa constancia de que, de mantenerse el rechazo sin una fundamentación contractualy técnica suficiente, me reservo el derecho de recurrir ante la Comisión para el Mercado Financiero (CMF)y ante las demás instancias administrativas y judiciales que correspondan, acompañando la totalidad delos antecedentes del caso.VII. PETICIÓN CONCRETAPor todo lo expuesto, solicito: (1) tener por formalmente impugnado el informe de liquidación de fecha 26de agosto de 2026; (2) disponer la revisión integral de la solicitud N.º 139748559; (3) entregar losantecedentes contractuales y electrónicos que fundamenten la aplicación de la supuesta exclusión porpreexistencia; (4) revisar la clasificación de la prestación considerando que la epicrisis la identifica comoambulatoria; y (5) efectuar la reliquidación y pago del beneficio que corresponda conforme al contrato.Richard Andrés Acevedo ArceAseguradoFecha de presentación: 27 de agosto de 2026