- Curicó, Chile
- 22, Julio 2024
- Número: 1039179
Preexistencia por un resfrió común
PRESENTE
Diagnóstico ClínicoEl diagnóstico de sinusitis maxilar fue realizado recientemente por un pediatra basado en observaciones clínicas directas. Durante la consulta, el pediatra notó signos claros de inflamación y dolor bajo el ojo, síntomas característicos de la sinusitis maxilar. Debido a la claridad y evidencia de estos síntomas, no se consideró necesario realizar exámenes adicionales para confirmar el diagnóstico.Causa del DiagnósticoLa sinusitis maxilar fue provocada por un resfriado común reciente. Un resfriado común es una infección viral aguda que puede afectar a cualquier persona, sin relación con condiciones crónicas o preexistentes. La sinusitis maxilar es una complicación frecuente resultante de la inflamación y congestión de los senos paranasales, causadas por el resfriado. Dado que esta condición surgió recientemente y es atribuible directamente a la infección viral del resfriado, no se trata de una afección de larga data ni de una enfermedad preexistente.Tratamiento PrescritoEl tratamiento prescrito consistió en:Antibiótico (Clavinex Duo Forte): Para combatir cualquier posible infección bacteriana secundaria.Antigripal (Congestex): Para aliviar los síntomas del resfriado y reducir la inflamación.Estos medicamentos fueron recetados específicamente para tratar la inflamación y el dolor asociados con la sinusitis maxilar causada por el resfriado.Inapropiada Solicitud de Historial Médico ExtensoConsidero inapropiado solicitar un historial médico de 24 meses para un resfriado común y su complicación derivada. Un resfriado común es una condición aguda y autolimitada, que no requiere de un seguimiento médico extenso ni continuo. La sinusitis maxilar resultante es una complicación reciente y no una condición crónica ni recurrente.Política de la PólizaSegún los términos de la póliza de seguros, las condiciones preexistentes se definen como aquellas condiciones médicas que existían antes de la fecha de inicio de la cobertura. Dado que el diagnóstico de sinusitis maxilar se realizó después de la fecha de inicio de la póliza, esta condición queda excluida de ser considerada preexistente.
Objetivo:
Dar a conocer mi experiencia
Para resolver de manera satisfactoria el reclamo relacionado con la sinusitis maxilar provocada por un resfriado común, se propone la siguiente solución:
1. Aceptación del Reclamo sin Requerir Historial Médico Extenso
La aseguradora debería aceptar el reclamo basado en el diagnóstico reciente y clínico de la sinusitis maxilar, sin solicitar un historial médico de 24 meses.
Reconocer que la sinusitis maxilar es una complicación aguda y reciente provocada por un resfriado común, y no una condición preexistente.
2. Reembolso de Gastos Médicos
Proceder al reembolso de los gastos médicos incurridos, incluyendo las consultas pediátricas, medicamentos recetados (Clavinex Duo Forte y Congestex) y cualquier tratamiento adicional necesario para la recuperación.
3. Transparencia en la Comunicación
Proveer una explicación clara y detallada de los criterios utilizados para evaluar y aprobar el reclamo, reforzando la confianza del asegurado en la política de la aseguradora.
Facilitar un canal de comunicación directo para resolver cualquier duda o inquietud del asegurado sobre el proceso de reclamo.
4. Revisión de Políticas Internas
Evaluar y, si es necesario, actualizar las políticas internas de la aseguradora para asegurar que los casos similares en el futuro se manejen de manera eficiente y justa.
Establecer procedimientos claros para diferenciar entre condiciones agudas recientes y condiciones preexistentes, reduciendo la necesidad de solicitar información médica extensa innecesaria.
5. Compromiso con el Servicio al Cliente
Reafirmar el compromiso de la aseguradora con el servicio al cliente, asegurando que todos los reclamos sean tratados con empatía, profesionalismo y justicia.
Implementar encuestas de satisfacción post-reclamo para recoger feedback y mejorar continuamente el proceso de manejo de reclamos.
Autor: M.R.